(Szinte) minden, amit a triggerpontokról és a myofascialis fájdalomszindrómáról tudni akartál, de sosem merted megkérdezni

Blogsorozatunkban a Feövenyessy Medical Fitness Akadémia és a FABULO szakmai együttműködésének köszönhetően az Akadémia vezetője, Feövenyessy Krisztina mozgásterapeuta és okl. rehabilitációs szakember (MSc) első cikkét olvashatjátok a triggerpontokról és azok kezelési módjairól. Krisztina további hasznos és érdekes cikkekkel folytatja majd a sorozatot, maradjatok velünk!

Pár hónappal ezelőtt a Feövenyessy Akadémia szakmai FB csoportjában elmeséltem egy történetet egy páciensről, aki akkor már hónapok óta kínzó térdfájdalomtól szenvedett. Az orvosi diagnózis szerint a panaszokat térdízületi porckopás okozta, így első körben hialuronsav injekciót kapott. A panaszai azonban jottányit nem csökkentek, ezért tovább keresgélt. Gyanús volt a fájdalom jellege, lefektettem tehát a kezelőágyra, és végigtapogattam a térd körüli lágyrészeket. Nem emlékszem pontosan, de talán az egyenes combizom volt az, amelynek egy adott pontjára rányomva a páciens összerándult és felszisszent, majd megerősítette, hogy igen, pontosan ez az a fájdalom, amitől szenved. Nem az ízület volt tehát a bűnös, a fájdalom egyértelműen myofasciális eredetű volt, így értelemszerűen sem a hialuronsav injekció, sem a porcerősítő nem segített, nem is segíthetett a panaszain. Az izom-kötőszövet komplexumot kellett szisztematikusan fellazítani és oki kezelésképp (túl)terhelés mentesíteni. Ismerős sztori, ugye?

Bármilyen furcsán is hangzik, ez, és az ehhez hasonló történetek - legyen szó nyakról, ágyéki gerincről, csípőről vagy térdről - gyakorlatilag mindennaposak. Ha a képalkotó vizsgálat porckopást (vagy a gerinc esetében porckorong ellapulást, esetleg sérvet) mutat (márpedig kinek nem mutat ilyesmit 30 éves kor felett?), máris megvan a bűnös, nem is keresgélünk tovább. A porckopás, a porckorongsérv, az izmok, szalagok különféle sérülései ugyanis megfoghatóak, látványosak, képalkotó vizsgálattal kimutathatóak, és "szerencsénkre" mindenkinél jelen vannak kisebb-nagyobb mértékben, tehát könnyű ezekre kenni a panaszokat. Ezzel szemben a myofasciális fájdalom szindrómát, amely klinikai körülmények közt nem mérhető vagy vizualizálható, sokan nem is tekintik valódi betegségnek. Pedig a kutatásokból tudjuk, hogy a különféle fájdalomközpontokat felkereső páciensek 85%-ánál (!!!) találhatunk triggerpontokat¹ akár elsődleges kórokként, akár másodlagosan, egy probléma kísérőtüneteként, azaz az ő esetükben már kialakult, vagy épp kialakulóban van a myofascialis fájdalomszindróma.

Majlesi és Unalan² szerint a klasszikus orvosi szemléletmód nehezen birkózik meg azzal a ténnyel, hogy a nem egy konkrét balesetből eredő izomfájdalmak etiopatogenezise (hogyan alakult ki a probléma, mi áll a hátterében) nem tisztázható pontosan. Ha a myofascialis fájdalmakat orvosilag egyáltalán figyelembe veszik, jellemzően másodlagos állapotnak tekintik, amely az alapbetegség elmúltával magától is rendeződik majd. A triggerpont térkép megalkotásával híressé vált Simons szerint sok orvos egyszerűen azért nem fogadja el a myofascialis fájdalomszindróma klinikai jelentőségét, mert a tanulmányai során alig hall róla³. A myofascialis fájdalomszindróma figyelmen kívül hagyása ugyanakkor felesleges laboratóriumi és képalkotó vizsgálatokhoz, illetve még feleslegesebb orvosi beavatkozásokhoz vezet, ráadásul adekvát kezelés hiányában állandósul a fájdalom, azaz kialakul a krónikus myofascialis fájdalomszindróma^4-5.

Hogyan diagnosztizálhatjuk a myofascialis fájdalomszindrómát?

Sajnos a diagnosztikában ma még nem létezik arany sztenderd, a fizikai állapotfelmérés egyik eredménye sem számít biztos diagnózisnak, pláne önmagában nem. Ráadásul jelenleg nincs olyan rutin labor vagy képalkotó vizsgálat, amely objektív bizonyítékot szolgáltatna. A "hiszem, ha (a képalkotón) látom" megközelítés tehát nem igazán működik myofascialis fájdalmak esetén.

A szakemberek szerint jelenleg a legbiztosabb ráutaló jelek a következők:

• triggerpont jelenléte (feszes húr, esetleg csomócska a myofasciában, amely tapintásra fájdalmas)
• a triggerpont megnyomásakor kisugárzó fájdalom jelentkezik (a triggerpont térképnek⁷ megfelelően)
• a nyomást követően hirtelen, lokális összehúzódás érezhető
• az érintett ízületnél a ROM beszűkül

Triggerpont térkép

Sajnos, ezeket a jeleket a klasszikus 10 perces "épp csak, hogy rápillantunk a páciensre" típusú állapotfelmérés során lehetetlen kiszúrni. Ehhez alaposan ki kell kérdezni és meg kell vizsgálni a pácienst, és szisztematikusan végig kell tapintani a gyanús lágyrészeket, ami bizony idő- és energiaigényes. Igen, valóban egyszerűbb ráfogni a panaszokat térdízületi porckopásra.

Mitől alakulhat ki triggerpont és myofascialis fájdalomszindróma?

A kutatások alapján általánosságban túlterheléstől, túlnyújtástól, direkt traumától, repetitív használattól, a használat hiányától, illetve jelentősebb biomechanikai eltérésektől⁸. Miután az okok általában az életmódban rejlenek, az állapotfelmérés során a fizikális vizsgálatok mellett érdemes feltérképezni az aktivitásszintet, a munkaterhelést, a hobbikat és a pszichés tényezőket is. A tartós ülés vagy állás, a repetitív mozgások, emelések, cipelések, féloldalas terhelések, állandósult stressz mind-mind hozzájárulhatnak a triggerpontok, majd következményesen a fájdalomszindróma kialakulásához.

Pontosan mi játszódik le a szervezetben ilyenkor?

Simons és munkatársai⁹ illetve Mense és mtsai¹⁰ hipotézise szerint a triggerpontok kialakulása mögött egy komplex folyamat áll. A krónikus túlterhelés következtében az izomrostok (pontosabban az izomrostokat felépítő szarkomerek) folyamatos kontrakcióba (összehúzódott állapotba) kerülnek. Ez a folyamatos kontrakció rendkívül energiaigényes, tehát erőteljesen megnő a helyi tápanyagigény, ugyanakkor a kontrakció miatt akadályozottá válik a szarkomerek vér- (és ezáltal tápanyag) ellátása. E két mechanizmus (magas energiaigény + csökkenő vér- és tápanyagellátás) ischémiához és hipoxiához, azaz vér- és oxigénhiányos állapothoz vezet. A lokális vér- és oxigénellátási zavar stimulálja bizonyos értágító és az idegrendszerre ható anyagok termelődését (pl. prosztaglandin, bradikinin, szerotonin, hisztamin), ami végül ördögi körként nocicepcióhoz, azaz fájdalomhoz vezet. A képlet tehát egyszerű: túlterhelés → folyamatos izomkontrakció → megemelkedő tápanyagigény és ezzel együtt csökkenő vér- (és tápanyag) ellátás → vér-és oxigénhiány → fájdalom.

Hogyan érdemes kezelni a triggerpontokat és a myofascialis fájdalmat? Mit mutatnak a bizonyítékok?

Mielőtt a tudományos bizonyítékok fényében elemeznénk az egyes gyakran alkalmazott kezelési módszereket, egy pillanatra álljunk meg és gondoljuk végig, honnan is ered a fájdalom! Ahogy fentebb láttuk, az esetek nagy részében a panaszok forrása valamilyen myofasciális túlterhelés. Ha a kiváltó okot, azaz a túlterhelést nem menedzseljük, bármit is teszünk, az csupán tüneti kezelés lesz, a panaszok egy idő után törvényszerűen kiújulnak. Maga a myofascialis triggerpont ugyanis csupán a fájdalom szöveti oka (fogalmazzunk inkább úgy, hogy a triggerpont pusztán tünet), a valódi, funkcionális ok a túlterhelés. Az első és legfontosabb lépés tehát a fájdalom funkcionális okának, forrásának meglelése és megszüntetése, azaz az életmódbeli tényezők vizsgálata és korrekciója.Ha mozgáshiány okozza, lépéseket kell tenni annak érdekében, hogy a páciens életének szerves részévé váljon a mindennapos, változatos testmozgás. Ha ülő- vagy állómunka, akkor ergonomikusabbá (értsd változatosabbá) kell tenni az ülő- vagy állópozíciót. Ha sporttúlterhelés, akkor a sportolási szokásokat kell megreformálni, és így tovább. A kiváltóok általában komplex (pl. sokat ül + nem mozog + stresszes), és nekünk minden potenciális tényezőt figyelembe kell vennünk a terápia során, ellenkező esetben bármi, amit teszünk, csupán tűzoltásnak minősül.
Mindezek után vegyük sorra a leggyakrabban alkalmazott kezelési technikákat, módszereket, és nézzük meg, mit mutatnak a bizonyítékok a hatékonyságukkal kapcsolatban!

Gyógyszeres kezelések (tapaszok, injekciók)

A szakemberek leggyakrabban lidocaint vagy diclofenacot használnak és tapasz, vagy injekció formájában juttatják el az érintett szövethez. A mögöttes teória szerint a kezelés megszakítja a fájdalom-feedback mechanizmust, értágító hatása segít a salakanyagok eltávolításában, illetve a nociceptív anyagok (szubsztanciák) lokális felhigításában, azaz végső soron a fájdalom csökkentésében¹¹.

Manuális triggerpont kompresszió

A triggerpont kezelés általánosságban egy kb. 60-90 mp-es, kezdetben könnyebb, majd egyre fokozódó kompresszió, amit közvetlenül a fájdalmas ponton alkalmazunk. A kezelés során jellemzően eleinte fokozódik a fájdalom, majd lassan "oldódni" kezdenek a szövetek és csökken a fájdalom¹². A triggerpont kezelést gyakran szokták "ischémiás kompresszióként" definiálni, vélhetően arra utalva, hogy a triggerpontok megnyomása a terület vérellátásának átmeneti, de drasztikus csökkenéséhez vezet. Dommertholt és mtsai¹³ ugyanakkor óva intenek az "ischémia" (vérellátási zavar) kifejezés használatától. Ahogy korábban már beszéltünk róla, triggerpontok eleve a lokálisan fellépő vér- és oxigénhiány következtében alakulnak ki, így nem lenne szerencsés olyan terápiát alkalmazni, amely tovább fokozná az ischémiát. A triggerpont kompresszió célja (és hatása) tehát nem az, hogy a vérellátásban további zavarokat okozzon, hanem az, hogy egyfajta reaktív hiperémia, azaz vérbőség alakuljon ki a kompresszió felengedését követően.

Ultrahang, illetve fonoforézis

A terápiás ultrahang, amely magába foglalja az önmagában alkalmazott UH kezelést, illetve a fonoforézist, azaz azt a speciális UH kezelést is, amely során gyógyszert (pl. diclofenacot) juttatnak a szövetekbe, a kutatások alapján mechanikai és termál úton is képes hatást gyakorolni a triggerpontokra. A kezelés hatására a szövetek hőmérséklete akár négy fokkal is emelkedhet, javul a kollagén rugalmassága, a vérkeringés, az enzimaktivitás, illetve emelkedhet a fájdalomküszöb is. Ezen hatások mindegyike szerepet játszhat a triggerpontokkal járó diszkomfortérzet csökkenésében^14-16

Elektromos stimuláció

Számos elektromos stimulációs terápia létezik. Ezek különböző frekvencián, vagy áramerősséggel működnek, talán a leggyakrabban a TENS kezelést alkalmazzák triggerpontok esetében. Az elektromos stimulációk legismertebb hatása a fájdalomcsillapítás és a mozgásterjedelem növelése. A 60 és 100 Hz-es elektromos stimuláció a fájdalom csillapításában, míg a 10 Hz-es a mozgásterjedelem növelésében játszik szerepet. Az elektromos stimulációs terápiák közé tartozik pl. az iontoforézis is, ahol az elektromos áram segítségével különféle hatóanyagokat (pl. lidocaint) juttathatnak be a sérült szövetbe.

Lézer

A lézeres kezelések tárháza szintén rendkívül változatos. Különféle típusú és teljesítményű lézerekkel találkozhatunk. Ráadásul a lézer terápia triggerpontokon való alkalmazásával kapcsolatos szakirodalom elég szegényes, és e két tényező oda vezet, hogy nehéz általánosságban véleményt formálni a lézeres kezelések hatékonyságával kapcsolatban. Uemoto és mtsai szerint¹⁷ a lézerterápia triggerpontok esetén javítja a lokális mikrokeringést, így hozzájárul a tápanyag- és oxigénhiányos állapot javulásához és segíti az anyagcsere végtermékek elszállítását.

Száraztű technika

Ez a világszerte ismert és elismert eljárás hazánkban egyelőre nem honosodott meg, vélhetően azért, mert nincs, aki alkalmazza. Míg más országokban elsősorban a fizikoterápiás praxisokban alkalmazzák a száraztű technikát (száraztű = a szúrás során nem juttatnak be hatóanyagot), addig Magyarországon ez nem engedélyezett, orvosi végzettség szükséges a terápiás célzatú tűhasználathoz. Pedig a kutatások túlnyomó többsége szerint a száraztű technika kifejezetten hatékony terápiának számít a triggerpontok kezelésében.

Tape

A tape hatékonyságával kapcsolatban szintén nehézkes általános szakmai véleményt formálni, tekintettel arra, hogy rengetegféle tape van a piacon, ráadásul összesen két olyan tanulmány érhető el, amelyben a tape-et célzottan, a myofascialis triggerpontok kezelésére alkalmazzák, és e két kutatásban minden paraméter más, még a felhelyezési technikák is eltérnek egymástól. Az első kutatás egyébként nem tapasztalt szignifikáns javulást a tape használatát követően¹⁸, a második azonban igen¹⁹.

Eszközös lágyszöveti technikák (IASTT)

Magyarországon jellemzően "fasciakéses" technikáknak nevezzük ezeket a terápiákat (ilyen pl. az IASTM, vagy az akadémiánkon elérhető EMMT). Az IASTT technikákat számos panasz – teniszkönyök, kéztőalagút szindróma, talpi bőnye gyulladás stb. – esetén ajánlják előszeretettel a szakemberek, ezek a terápiák segítik a fibroblasztok (kötőszövet építő sejtjei) proliferációját és az iontranszportot, illetve lágyítják a szöveti adhéziókat. Ugyanakkor a terápia triggerpontokra gyakorolt hatásával mindössze egyetlen tanulmány foglalkozik²⁰, ez a kutatás egyébként szignifikáns javulást mutat a kezelés hatására.

Gulick¹ a következőképp foglalta össze az egyes terápiák hatékonyságával kapcsolatos bizonyítékokat: jelenleg nem áll rendelkezésünkre elegendő információ ahhoz, hogy tudományosan igazolt "optimális kezelési tervet" állíthassunk össze. Számos bizonyíték utal a lidocain és a diclofenac tapaszok hatékonyságára. Tudjuk azt is, hogy a triggerpontok manuális kompressziója (triggerpont terápia) kifejezetten hatékony. Bizonyított, hogy az ultrahangos termoterápia, illetve a fonoforézis egyaránt csökkenti a fájdalmat, ahogy az elektromos stimuláció is. A száraztű kezelést vizsgáló tanulmányok nagy része szintén pozitív eredményt mutat, és az IASTT is ígéretes terápiának tűnik. A lézerrel és a tape különféle formáival (kinesio-tape, rigid tape stb.) kapcsolatos terápiás paraméterek, protokollok ugyanakkor egyelőre tisztázatlanok, azaz nem áll rendelkezésünkre ajánlott alkalmazási protokoll. Hogy melyik terápia a leghatékonyabb? Nos, összességében számos kutatás utal arra, hogy a multimodális megközelítés a leginkább célravezető, azaz érdemes egyszerre többfélre terápiát alkalmazni a myofascialis fájdalomszindróma és a triggerpontok kezelése során.

Ahogy mondani szoktam: bárki bármit is gondol vagy mond, nem létezik egyedülállóan hatékony terápia. Ráadásul az is abszolút egyénfüggő, hogy ki melyik terápiá(k)ra reagál a legjobban. Mindannyiunknak célszerű tehát minél több tudományosan igazolt kezelési módszert elsajátítani, és alkalmazni a gyógyító munka során, és ez nem csak a triggerpontok kezelésére igaz.

Felhasznált szakirodalom:

^1. Gulick DT. Evidence-based interventions for myofascial trigger points. Phys Med Rehabil Res. Volume 1(3): 41-47
^2. Majlesi J, Unalan H (2010) Effect of treatment on trigger points. Curr Pain Headache Rep 14: 353-360.
^3. Simons DG: Review of enigmatic MTrPs as a common cause of enigmatic musculoskeletal pain and dysfunction. J ElectrmyogrKinesiol 2004, 14:95–107
^4. Fricton JR, Steenks MH: Diagnosis and management of myofascial pain [in Dutch]. Ned Tijdschr Tandheelkd 1996, 103:249–253.,
^5. Graff-Radford SB: Myofascial pain: diagnosis and management.Curr Pain Headache Rep 2004, 8:463–467.
^6.Thomas K, Shankar H (2013) Targeting myofascial taut bands by ultrasound. Curr Pain Headache Rep 17: 349.
^7. Travell JG, Simon DG (1992) Myofascial pain & dysfunction: the trigger point manual. Volumes 1 & 2, Baltimore (MD): Williams & Wilkins
^8. Alvarez DJ, Rockwell PG: Trigger points: diagnosis and management. Am Fam Physician 2002, 65:653–660.
^9. Simons DG, Travell JG, Simons LS: Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, vol 1: Upper Half of Body, edn 2. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1998.
^10. Mense S, Simons DG, Russell IJ: Muscle Pain: Understanding Its Nature, Diagnosis, and Treatment. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
^11. Han SC, Harrison P (1997) Myofascial pain syndrome and trigger-point management. Reg Anesth 22: 89-101
^12. Daniels JM, Ishmael T, Wesley RM (2003) Managing myofascial pain syndrome: sorting through the diagnosis and honing treatment. Phys Sportsmed 31: 39-45.
^13. Dommerholt J, Finnegan M, Grieve R, Hooks T (2016) A critical overview of the current myofascial pain literature. J Bodyw Mov Ther 20:156-167.
^14. Prentice WE (2012) Therapeutic Modalities for Rehabilitation. (4thedn)
^15. McGraw-Hill, Columbus OH., Draper DO, Mahaffey C, Kaiser D, Eggett D, Jarmin J (2010) Thermal ultrasound decreases tissue stiffness of trigger points in upper trapezius muscles. Physiother Theory Pract 26: 167-172.
^16. Gulick DT (2008) Ultrasound (Book Chapter) Skeletal Muscle Damage & Repair. In: Peter M (Ed.), Tiidus, Human Kinetics, Champaign, IL February 2008.
^17. Uemoto L, Garcia MA, Gouvêa CV, Vilella OV, Alfaya TA (2013) Laser therapy and needling in myofascial trigger point deactivation. J Oral Sci 55: 175-181.
^18. Gulick DT, Cain J, Cheney S, DeMarino D, Ettaro M, et al. (2015) Effects of Kinesio Tex Taping on Discomfort Associated with Myofascial Trigger Points. Orthopaedic Physical Therapy Practice
^19. Öztürk G, Külcü DG, Mesci N, Şilte AD, Aydog E (2016) Efficacy of kinesio tape application on pain and muscle strength in patients with myofascial pain syndrome: a placebo-controlled trial. J Phys Ther Sci 28: 1074-1079.
^20. Gulick DT (2014) Influence of instrument assisted soft tissue treatment techniques on myofascial trigger points. J Bodyw Mov Ther 18: 602-607.

Szerző:
Feövenyessy Krisztina, Mozgásterapeuta és okl. rehabilitációs szakember (MSc), A Feövenyessy Akadémia vezetője
www.fmfa.hu